PREGUNTAS FRECUENTES

De manera general, lo que se conoce como una hernia es la salida de vísceras u otras estructuras intrabdominales a través de un orificio que se dilata excesivamente en la pared abdominal. En todas las personas, ese orificio ya existe de manera congénita y fisiológica en regiones características de la pared abdominal. Pero sus dimensiones deben ser milimétricas. Cuando por debilidad y laxitud de las estructuras de la pared abdominal, el orificio se dilata excesivamente, ello permite que el contenido visceral intrabdominal se escape a través de dicho orificio (anillo herniario), formando el bulto característico que se notan las personas herniadas.

Según la zona anatómica por donde protruya el bulto, la hernia recibe un nombre distinto (inguinal, crural, umbilical, epigástrica, Spiegel, lumbar, hiatal, etc…).

En el caso de la hernia inguinal, el fallo se produce en el llamado anillo inguinal, que por excesiva debilidad y laxitud en la zona, se acaba dilatando en exceso y permite la salida de la hernia.

 De manera natural en el varón, por el anillo inguinal salen del abdomen unos conductos que se dirigen al testículo. Los vasos espermáticos y el conducto deferente.
En la mujer lo que sale es el ligamento redondo que es un elemento de fijación del útero.

Al dilatarse excesivamente el anillo inguinal profundo, junto a esas estructuras anatómicas descritas, se intruce también la membrana peritoneal también llamado peritoneo, que se convierte en el llamado saco herniario formando lo que llamamos hernia inguinal.
Por lo general los pacientes con hernia inguinal notan una sensación de bulto en la ingle que puede ser más o menos voluminoso o más o menos doloroso. Con frecuencia, la aparición de dicho bulto coincide con caminar o realizar esfuerzos físicos, mejorando las molestias o la sensación de bulto con el reposo sentado o tumbado.

En ocasiones, si la salida de contenido intrabdominal hacia la hernia es excesiva, la gran presión que se crea dentro de la hernia puede hacer que se interrumpa el riego sanguíneo de las vísceras herniadas hasta formarse un infarto intestinal. Es lo que se llama hernia estrangulada e implica una necesidad urgente de cirugía sin demora ya que se trata de una complicación mortal si no recibe el tratamiento adecuado. Aunque por suerte, lo normal es operarse de la hernia de manera programada sin vivir esta dramática situación, es más posible que suceda en aquellos pacientes que decidan demorar la cirugía excesivo espacio de tiempo.

La cirugía de la hernia inguinal, desde el origen de su tratamiento quirúrgico a finales del siglo XIX y durante todo el siglo XX, se ha realizado accediendo a la región inguinal por delante, es decir, incidiendo la piel en la misma región inguinal donde abulta la hernia y se va profundizando hasta llegar al defecto herniario que se repara por esta vía. Es lo que se llama cirugía abierta o por vía anterior de la hernia inguinal.

Ya desde hace unos pocos lustros, se ha observado que la cirugía mínimamente invasiva también puede ser usada para el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal. Hay 2 variedades de cirugía mínimamente invasiva de la hernia. La que se entra completamente en la cavidad abdominal (TAPP o laparoscópica) y la que nos deslizamos por detrás de la musculatura del abdomen sin llegar a entrar en la cavidad abdominal porque, la última capa, el peritoneo, queda indemne (TEP o endoscópica). Ambas tienen similares resultados, aunque con distintas peculiaridades en sus ventajas o inconvenientes que hacen más aconsejables una u otra según las circunstancias que rodean al paciente.

Actualmente, todavía la inmensa mayoría de las operaciones de hernia inguinal se siguen haciendo por la vía abierta o vía anterior. El motivo fundamental son 2.

• En la cirugía abierta por lo general, la duración de la operación es algo menor y el gasto sanitario es también algo más reducido. Este tipo de consideraciones son importantes en la gestión sanitaria, especialmente donde la presión asistencial es enorme como ocurre en la sanidad pública.
• La curva de aprendizaje en la cirugía mínimamente invasiva de la hernia inguinal (laparoscopia y endoscopia) es especialmente prolongada. Se precisa mucho entrenamiento mediante la realización de numerosas operaciones consecutivas para llegar al momento en que el cirujano se maneje con comodidad y seguridad en estas técnicas.

El resultado de la cirugía de la hernia inguinal, tanto por vía abierta anterior como por cirugía mínimamente invasiva, es similar en cuanto a curación de la hernia. Sin embargo, la ventaja de la cirugía TEP o TAPP se observa durante el postoperatorio inmediato. En contraposición a la cirugía abierta tradicional, que conlleva varias semanas de necesidad de reposo por las notables molestias que impiden una vida activa normal, en la cirugía TEP o TAPP la duración y el nivel del dolor postoperatorio es llamativamente menor. Ello permite en la mayoría de los casos el alta hospitalaria casi inmediata, al de escasas horas de la intervención. Además, seguido de un periodo de convalecencia muy reducido o casi inexistente habida cuenta de las escasas molestias que el paciente va a presentar. Consecuencia de esto es la rapidísima incorporación del paciente a su vida laboral y actividad física habitual que va a ocurrir, casi siempre, al de escasos días de la operación.

Como se ha dicho, la cirugía tradicional de la hernia por vía anterior conlleva una larga convalecencia debido al dolor postoperatorio que exige, para su tratamiento, además del consumo de analgésicos, un nivel de reposo considerable, a veces incluso absoluto, que casi siempre se extiende entre 1 o 2 meses. En algunas ocasiones incluso alguna semana más para recuperarse plenamente.

Consecuencia de lo cual, retrasa considerablemente la incorporación del paciente a su actividad laboral o actividad física rutinaria.

Prácticamente casi todos los casos de hernia inguinal son candidatos a cirugía mínimamente invasiva. Incluso aquellos casos de hernias recidivadas, es decir, que les haya vuelto a salir la hernia a pesar de estar ya previamente operados por vía anterior abierta.

Cuando TEP o cuando TAPP:

Siempre estará por delante la preferencia del cirujano que pueda tener más práctica con una que con otra técnica. Lo ideal es dominar ambas técnicas para ofrecer al paciente la que mejor le convenga.

Los perfectos candidatos a la cirugía endoscópica TEP (Total Extra Peritoneal) son aquellos pacientes delgados, o con niveles de sobrepeso leves o moderados. Hernia de tamaño normal, que no sean muy voluminosas. Pueden ser tanto hernias unilaterales o bilaterales.

Se preferirá la cirugía laparoscópica TAPP (Total Abdominal Pre Peritoneal) para aquellos pacientes con manifiesto sobrepeso, hernias de considerable tamaño o que se prevea adherencias del campo quirúrgico por antecedentes previos de cirugía laparoscópica o robótica de la próstata.

La cirugía abierta por vía anterior tendrá todavía aun sus ocasionales indicaciones. Pacientes con gran obesidad, hernias inguinales de tamaños extremos o pacientes con múltiples procedimientos quirúrgicos previos que conllevan múltiples adherencias que impidan la laparoscopia.

Como ya se ha comentado, la principal ventaja de la cirugía laparoscópica o endoscópica de la hernia es la rápida incorporación del paciente a su actividad laboral o actividad física habitual que con alta frecuencia ocurre entre el 2º -4º días de la operación.